Osso e impianti dentali: requisiti e condizioni
L’esito positivo degli impianti osteointegrati si basa su una quantità di osso sufficiente per la loro stabilizzazione. Tuttavia, questa condizione non è sempre soddisfatta nella pratica clinica. La mancanza di volume osseo può essere dovuta a difetti congeniti, post-traumatici o post-chirurgici. In alternativa, come risultato dell’aumento del riassorbimento osseo che segue la perdita dei denti, si può verificare una grave riduzione delle creste residue sulla scia della perdita dei denti totale o parziale. In tutte queste situazioni potrebbe essere necessario l’innesto osseo. Attualmente sono disponibili una varietà di materiali e tecniche chirurgiche per aumentare l’osso mascellare locale in orizzontale o in verticale.
L’aumento osseo è spesso richiesto prima del posizionamento degli impianti dentali, specialmente nei casi in cui l’osso alveolare sia vestibolare che linguale, ha subito un riassorbimento dopo l’estrazione del dente. In questo contesto, una delle maggiori sfide nella chirurgia dentale è l’aumento osseo verticale che si è dimostrato altamente imprevedibile anche per i chirurghi esperti. Per affrontare questo problema, i chirurghi orali usano innesti ossei che possono assicurare un risultato clinico prevedibile e affidabile.
Rigenerazione ossea: materiali e procedure
Per l’aumento della cresta ossea alveolare, l’osso autologo rimane il “gold standard” grazie alle sue proprietà osteogeniche, per la somiglianza con il tessuto ospite e perché contiene osteociti, cellule staminali e fattori di crescita che hanno proprietà osteogeniche e osteoinduttive superiori. Tuttavia, la necessità di un secondo intervento chirurgico per raccogliere l’osso autologo, la sua limitata disponibilità e le preoccupazioni sulla morbilità del sito donatore e sul riassorbimento del trapianto influiscono sul suo utilizzo. Tuttavia l’osso autologo presenta degli inconvenienti come la morbilità nel sito donatore, una quantità limitata e un alto tasso di riassorbimento. L’uso di sostituti dell’innesto osseo (BGS) nella rigenerazione ossea si è dimostrato efficace in alcune indicazioni dentali, come il sollevamento del seno e la conservazione della cresta alveolare dopo l’estrazione del dente. In questi particolari siti, il BGS è circondato da diverse pareti ossee, proteggendo il BGS granulato da migrazioni e movimenti potenziali, favorendo così la rigenerazione ossea. Tuttavia, nessuno dei BGS dentali disponibili in commercio ha dimostrato di essere affidabile nell’aumento osseo verticale della cresta alveolare anche se alcuni studi affermano che la matrice ossea bovina deproteinizzata (DBBM) è un buon candidato per l’aumento verticale della cresta.
Nonostante alcune somiglianze chimiche con il minerale dell’osso, la bioceramica di fosfato di calcio sintetico, come idrossiapatite (HA) e beta-tricalcio fosfato (β-TCP), presenta scarse proprietà rigenerative ossee e tasso di riassorbimento variabile. La procedura GBR richiede l’applicazione di una membrana al difetto osseo per prevenire l’ingresso e il popolamento del sito rigenerante delle popolazioni cellulari non osteogeniche dei tessuti molli circostanti. Le cellule osteogeniche che si trovano nella ferita ossea possono quindi proliferare e differenziarsi, promuovendo il ripristino del difetto osseo. Utilizzati sia da soli che in combinazione con osso autologo, gli allotrapianti hanno il vantaggio di essere facilmente disponibili in quantità illimitata e di ovviare alla necessità di un secondo intervento chirurgico. La principale limitazione è che devono essere testati per la presenza di qualsiasi agente infettivo trasmissibile e trattati per prevenire qualsiasi rischio di antigenicità o trasmissione della malattia. Per superare i limiti associati agli autotrapianti e alloinnesti, i sostituti ossei eterologhi (principalmente bovini, suini o derivati da equini) sono stati introdotti nella procedura GBR come materiale di riempimento in esperimenti in vivo eseguiti su modelli animali e successivamente in pazienti. Tali sostituti ossei, che di solito sono mescolati con particelle di osso autogeno, hanno fornito risultati prevedibili nell’aumento locale della mandibola. Uno studio che valuta le prestazioni cliniche di un minerale osseo bovino deproteinizzato 50:50 (DBBM) e di innesto osseo autogeno negli interventi chirurgici di aumento verticale della cresta ha mostrato che la qualità della rigenerazione ottenuta con la miscela ossea era adatta per l’inserimento corretto di impianti dentali presso sito ricevente, sia contemporaneamente che in un intervento chirurgico in due fasi. Dall’introduzione di questa procedura sono state introdotte numerose varianti tecniche. Una vasta gamma di materiali di membrana bioriassorbibili e non riassorbibili sono stati testati in studi sperimentali e clinici, tra cui politetrafluoroetilene (PTFE), PTFE espanso (ePTFE), membrane a maglie di titanio, collagene, poli (acido lattico), poli (acido glicolico) e loro copolimeri. Ogni tipo di membrana presenta sia vantaggi che svantaggi. Recentemente una membrana in politetrafluoroetilene (dPTFE) ad alta densità è stata progettata specificamente per le procedure di aumento osseo. Il dPTFE è occlusivo delle cellule, mostra una minima infiammazione se esposto alla cavità orale e non si integra con il tessuto per la stabilizzazione della membrana. L’evidenza clinica ed istologica per l’uso di membrane dPTFE è limitata. Molte ricerche si sono concentrate anche sulla scelta dei materiali di innesto osseo utilizzati per eseguire procedure di aumento osseo. Mentre ogni classe di materiali per innesti ossei possiede i loro vantaggi e svantaggi rigenerativi, l’uso di autotrapianto in combinazione con gli xenotrapianti è stato una scelta preferita da molti clinici. Uno dei limiti allo xenotrapianto è che la maggioranza è completamente priva di proteine e fattori di crescita. Durante il processo di sterilizzazione, tipicamente gli xenotrapianti vengono sottoposti a procedure termiche che deproteinizzano l’innesto lasciando solo un biomateriale mineralizzato. Nonostante ciò, gli xenotrapianti sono stati uno dei materiali di innesto osseo più largamente usati negli ultimi decenni.
Diagnosi strumentale della crescita ossea
Dopo 4 e 8 settimane di guarigione, la crescita ossea è stata determinata dalla tomografia e istomorfometria microcompiuterizzata. Dopo 4 settimane di impianto, nel caso di SBCP è stata trovata una crescita ossea significativamente più alta rispetto a DBBM e controlli vuoti lasciati. A 8 settimane, non sono state trovate differenze statisticamente significative tra i due sostituti ossei. Durante il periodo postoperatorio i pazienti devo assumere antibiotici e analgesici e devono rispettare una dieta che non preveda cibi duri. Si consiglia inoltre l’uso di collutorio antisettico. Dopo circa 10 giorni le suture saranno rimosse